Prevenzione e controllo dell’influenza.
Estratto dalle
Circolari del 2001 e del 2003 del Ministero della Sanità
Raccomandazioni sull'impiego della vaccinazione antinfluenzale
Somiglianze cliniche tra influenza e SARS
Il problema del mercurio
Vaccini disponibili
Dosaggi e modalità di somministrazione
Cotroindicazioni e precauzioni
Reazioni indesiderate
Chemioprofilassi
Per saperne di più sull' influenza: come affrontarla, come curarla.

Raccomandazioni sull'impiego del vaccino antinfluenzale
        La vaccinazione antinfluenzale determina sostanziali riduzioni della morbosità, delle complicazioni e di conseguenza dei ricoveri per influenza, in particolar modo nelle persone anziane ma anche nei soggetti di tutte le età, che desiderano prevenire la malattia e contribuire all’interruzione della catena epidemiologica dell’infezione.

La vaccinazione verrà offerta gratuitamente dal Servizio sanitario nazionale esclusivamente alle seguenti categorie a rischio:

  • - soggetti di età pari o superiore a 65 anni
  • - soggetti in età infantile e adulta affetti da: malattie croniche dell’apparato respiratorio (inclusa la malattia asmatica), circolatorio, uropoietico; malattie degli organi emopoietici; diabete e altre malattie dismetaboliche; sindromi da malassorbimento intestinale; fibrosi cistica; malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, inclusa l’infezione da Hiv; patologie per le quali sono programmati interventi chirurgici;
  • - soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo;
  • - personale di assistenza o contati familiari di soggetti ad alto rischio;
  • - bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia disreattiva che richiede prolungata somministrazione di acido acetilsalicilico e a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale.
  • Per tutti gli altri soggetti, il vaccino è disponibile in farmacia su presentazione di prescrizione medica.

            Quest’anno la vaccinazione assume ulteriore rilievo a causa delle somiglianze cliniche tra influenza e Sindrome respiratoria acuta grave (Sars), almeno negli stadi iniziali.
    Per tale motivo, pur mantenendo inalterate le indicazioni relative alle categorie a rischio di cui sopra, è opportuno che la vaccinazione sia promossa il più possibile anche tra gli altri soggetti, anche in considerazione dei possibili scenari epidemiologici che potrebbero delinearsi se la Sars, invece di continuare la netta tendenza alla diminuzione osservata nel periodo maggio-giugno 2003, dovesse andare incontro a ulteriore diffusione.
    Il periodo ottimale per l’avvio delle campagne di vaccinazione antinfluenzale è, per la nostra situazione climatica e per l’andamento temporale mostrato dalle epidemie influenzali in Italia, quello autunnale, a partire dalla metà di ottobre fino alla fine di novembre.

    Il problema del mercurio.
    I vaccini antinfluenzali che contengono come eccipiente/conservante un sale di mercurio non sono nocivi, perché contengono solo tracce di questa sostanza e non esistono in alcuna ricerca nazionale o internazionale prove certe che questi prodotti siano dannosi per la salute. Questo è il parere del Consiglio superiore di sanità e dall’Agenzia di sanità pubblica del Lazio, sulla base della quale la Regione Lazio ha acquistato 800mila dosi di vaccini contenenti, appunto, il sale di mercurio "incriminato".
    L’Istituto Superiore di Sanità e l’Agenzia per la sanità pubblica avevano invece espresso parere contrario: ‘Non esiste un’evidenza scientifica sulla nocività dei vaccini antinfluenzali che contengono thiomersal (il sale derivato del mercurio) però, per il principio di precauzione, e come raccomanda l’Organizzazione mondiale della sanità, è sconsigliato usarli'.
    I vaccini antinfluenzali dispensati in questa farmacia non contengono mercurio.

    Sulla base dei riscontri epidemiologici e sierologici riguardanti la circolazione di virus  influenzali nella passata stagione, ottenuti grazie alla rete per la sorveglianza e il controllo dell’influenza che si estende in 82 Paesi del modo, Italia compresa, l’Organizzazione mondiale della sanità raccomanda che il vaccino antinfluenzale d utilizzare per la prossima campagna 2003-2004 nell’emisfero settentrionale, sia un vaccino trivalente contenente i seguenti antigeni:

    - antigene analogo al ceppo A/Nuova Caledonia/20/99 (H1N1)
    - antigene analogo al ceppo A/Mosca/10/99   (H3N2)
    - antigene analogo al ceppo B/Hong Kong/330/2001
    Vaccini disponibili
    Per la vaccinazione antinfluenzale sono disponibili vaccini a base di virus interi inattivati e vaccini sub-virionici, con o senza adiuvanti.
    I vaccini sub-virionici possono a loro volta presentarsi sotto forma di:
    split-virus vaccini, costituiti da particelle virali frammentate e purificate;
    vaccini contenenti soltanto gli antigeni di superficie emoagglutininina e neuroaminidasi (sub-unità).
    Questi ultimi vaccini sono da preferire per l'immunizzazione di bambini e di soggetti che abbiano presentato evidenti fenomeni di reazione in occasione di precedenti vaccinazioni con vaccino antinfluenzale intero.

    Poiché i vaccini antinfluenzali contengono solo virus inattivati o parti di questi, non possono essere responsabili di infezioni influenzali.
    Le persone vaccinate dovrebbero essere ragguagliate sul fatto che, particolarmente nella stagione fredda, infezioni respiratorie e sindromi di tipo influenzale possono essere provocate da molteplici agenti batterici e virali, nei cui confronti il vaccino antinfluenzale  non può avere  alcuna efficacia protettiva.

    Dosaggio e modalità di somministrazione
    Ferme restando le indicazioni contenute negli stampati dei singoli prodotti autorizzati in Italia, lo schema raccomandato per la vaccinazione antinfluenzale è il seguente:

    ETA'
    VACCINO
    MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE
    da 6 mesi a 35 mesi
    split o sub-unità
    ½ dose (0,25 ml) ripetuta a distanza di almeno 4 settimane
    da 3 anni a 12 anni
    split o sub-unità
    per bambini che vengono vaccinati per la prima volta1 dose (0,50 ml), ripetuta a distanza di almeno 4 settimane
    oltre 12 anni
    intero, split o sub-unità
    per bambini che vengono vaccinati per la prima volta 1 dose (0,50 ml)
            Poiché la maggior parte della popolazione è stata, con tutta probabilità, infettata dai virus influenzali A(H3N2), A(H1N1) e B nel corso degli ultimi anni, una sola dose di vaccino antinfluenzale è sufficiente per i soggetti di tutte le età, con esclusione dell’età infantile.
    Per i bambini al di sotto dei 12 anni di età, mai vaccinati in precedenza, si raccomanda la somministrazione di due dosi, appropriate per l’età, di vaccino antinfluenzale a distanza di almeno quattro settimane.
    Il periodo ottimale per l’avvio delle campagne di vaccinazione antinfluenzale è, per la nostra situazione climatica e per l’andamento temporale mostrato dalle epidemie influenzali in Italia, quello autunnale (dalla metà di ottobre fino alla fine di novembre). La vaccinazione rimane comunque un efficace mezzo protettivo anche se viene effettuata in periodi successivi a quello ottimale.
    Il vaccino antinfluenzale va somministrato per via intramuscolare ed è raccomandata l’inoculazione nel deltoide per tutti i soggetti di età superiore a 12 anni e nella faccia antero-laterale della coscia nei bambini e nei lattanti.
    Il vaccino antinfluenzale può essere somministrato contemporaneamente ad altri vaccini, sia pediatrici che per l’età adulta, utilizzando sedi corporee e siringhe diverse.
    Il vaccino antinfluenzale deve essere conservato a temperature comprese tra +2°C e + 8°C, e non deve essere congelato.

    Il bilancio della stagione influenzale 2002-2003 evidenzia che il picco di attività è stato più tardivo rispetto alle stagioni precedenti e si è registrato nella nona settimana del 2003 con un valore di incidenza di 13,92 casi per mille assistiti, il più alto registrato nelle ultime quattro stagioni di sorveglianza.
    La fascia di età maggiormente colpita, come negli anni passati, è stata quella da 0 a 14 anni anche se per la stagione appena conclusa è apparsa rilevante anche la quota di malattia a carico degli ultrasessantacinquenni.

    Controindicazioni e precauzioni
    Il vaccino antinfluenzale non dovrebbe essere somministrato a persone con ipersensibilità alle proteine dell'uovo o ad altri componenti del vaccino, a meno di una attenta valutazione dei benefici in confronto ai possibili rischi e tenendo conto della possibilità di ricorrere, in caso di effettiva necessità, alla chemioprofilassi con agenti antivirali (amantadina)
    La vaccinazione antinfluenzale deve essere rinviata in caso di manifestazioni febbrili in atto. Affezioni minori delle prime vie aeree non controindicano in modo assoluto la somministrazione del vaccino; va tuttavia rilevato che la somministrazione del vaccino a persone con sintomi riferibili a malattie infettive potrebbe comportare problemi di interpretazione del nesso di causalità con la vaccinazione nell’eventualità di un evento avverso.
    Persone con alterazioni dell'immunocompetenza per effetto di trattamenti immunosoppressori possono rispondere in maniera non ottimale alla vaccinazione antinfluenzale; pertanto sarebbe opportuno, quando possibile, differire la vaccinazione finché non sia trascorso almeno un mese dall'interruzione del trattamento.
    Il trattamento con cortisonici per uso locale o per uso sistemico a basso dosaggio non costituisce un motivo per differire la vaccinazione antinfluenzale.
    La condizione di sieropositività per HIV non costituisce di per se una controindicazione alla somministrazione della vaccinazione antinfluenzale.
    Nei soggetti HIV positivi con bassi valori di linfociti T CD4+, la somministrazione del vaccino potrebbe non evocare una risposta anticorpale a titoli considerati protettivi. Una seconda dose di vaccino in questi soggetti non migliora la risposta anticorpale in modo sostanziale.
    Non sono stati dimostrati incrementi sostanziali della replicazione virale, deterioramento della conta dei linfociti T CD4+ e progressione verso l’AIDS in persone HIV positive sottoposte a vaccinazione.
    Nei soggetti con malattie autoimmuni il vaccino antinfluenzale va somministrato solo dopo attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio.
    Manifestazioni di ipersensibilità immediata, o reazioni di tipo neurologico in seguito ad una somministrazione di vaccino rappresentano controindicazione assoluta a successive dosi dello stesso vaccino; non costituisce invece controindicazione il dato anamnestico di precedenti effetti indesiderati in sede locale.
    Lo stato di gravidanza non costituisce controindicazione alla somministrazione del vaccino antinfluenzale; alcuni studi hanno messo in evidenza il maggior rischio di serie complicazioni in seguito all'influenza, anche in assenza di condizioni mediche predisponenti, per le donne nel terzo trimestre di gravidanza o nelle prime fasi del puerperio. I vaccini antinfluenzali sono a base di virus uccisi o di subunità e non comportano quindi, in nessuna fase della gravidanza, i rischi connessi all’impiego di vaccini a base di virus viventi attenuati. In assenza di condizioni mediche predisponenti che rendano imperativa la vaccinazione antinfluenzale, questa può essere differita, per maggior sicurezza, all’inizio del terzo trimestre di gravidanza, dopo attenta valutazione del rapporto rischio beneficio da parte del medico.
    La vaccinazione antinfluenzale non è controindicata nelle donne che allattano.

    Reazioni indesiderate al vaccino antinfluenzale
    Gli effetti collaterali riferiti più frequentemente dopo somministrazione di vaccino antinfluenzale consistono in dolore, eritema, tumefazione nel sito di inoculo.
    Altre reazioni indesiderate riferite con frequenza, soprattutto in persone mai vaccinate in precedenza, consistono in malessere generale, febbre, mialgie, con esordio da 6 a 12 ore dalla somministrazione della vaccinazione, e della durata di 1 o 2 giorni.
    Segnalate anche reazioni allergiche del tipo ipersensibilità immediata (orticaria, angioedema, asma), soprattutto in persone con ipersensibilità nota alle proteine dell'uovo o ad altri componenti del vaccino.
    Sono stati riferiti, dopo vaccinazione antinfluenzale, altri eventi avversi quali trombocitopenia transitoria, nevralgie, parestesie, disordini neurologici. La correlazione causale tra la somministrazione di vaccino antinfluenzale e tali eventi non è stata dimostrata. In particolare, non è stata dimostrata l’associazione tra i vaccini antinfluenzali correntemente in uso ed aumento della frequenza della sindrome di Guillain Barrè, che presenta invece una associazione con diverse malattie infettive, tra cui la stessa influenza, le infezioni da Campylobacter jejuni, e molte infezioni delle prime vie aeree.

    Chemioprofilassi antinfluenzale
    E’ possibile l’impiego di farmaci ad azione antivirale per la profilassi ed il trattamento delle infezioni da virus influenzali. Sono disponibili farmaci antivirali appartenenti a due diverse classi, ma non tutti sono commercializzati in Italia.
    Amantadina e rimantadina appartengono agli Inibitori della M2, attivi esclusivamente nei confronti dei virus influenzali appartenenti al tipo A, ma soltanto la prima è commercializzata in Italia, con specifiche autorizzazioni per l’impiego per la profilassi e la terapia dell’influenza.
    Zanamivir ed oseltamivir appartengono agli inibitori della neuraminidasi; tali farmaci, di cui solo lo zanamivir è commercializzato in Italia, sono efficaci nei confronti sia dei virus di tipo A che di quelli del tipo B, ma sono stati autorizzati all’immissione in commercio esclusivamente per la terapia  dell’influenza negli adulti e nei ragazzi di età superiore a 12 anni, che presentino sintomi tipici della malattia. Non sono stati invece autorizzati per il trattamento profilattico, anche se ne è stato segnalato un certo grado di efficacia a scopo preventivo.
    I farmaci antivirali in questione riducono di circa un terzo la durata dell’influenza non complicata ma, ai fini della riuscita del trattamento, questo deve essere iniziato al più presto possibile, e comunque entro due giorni dall’insorgenza dei sintomi.
    Non è stata dimostrata l’efficacia dei farmaci antivirali a base di zanamivir, così come degli altri antivirali (amantadina compresa) nella riduzione delle complicanze maggiori dell’influenza, quali le polmoniti batteriche o virali o l’esacerbazione delle patologie croniche di base, nei soggetti a rischio.
    E’ stata notata l’emergenza di ceppi influenzali mutanti resistenti in pazienti trattati con farmaci appartenenti ad entrambe le classi di antivirali; anche se questo non costituisce, attualmente, un problema di sanità pubblica, potrebbe diventarlo in seguito ad un uso non appropriato e su larga scala dei farmaci antivirali.
    Anche per tale motivo, i farmaci antivirali non sono da considerare un’alternativa alla profilassi vaccinale che, pur con la variabilità legata all’età ed alle condizioni di base del ricevente, presenta un‘efficacia di circa il 70-90% e rimane il mezzo più efficace, sicuro ed economico per prevenire l’influenza e le sue complicazioni, riducendo il rischio di ospedalizzazione in percentuali variabili dal 30% al 70%.
    La chemioprofilassi, con amantadina, andrebbe quindi consigliata soltanto a quei soggetti ad alto rischio di complicazioni da influenza in cui la somministrazione del vaccino sia controindicata.
    La amantadina non interferisce con la risposta anticorpale, essa può essere consigliata anche a persone ad alto rischio di complicazioni che non abbiano ancora ricevuto il vaccino al momento dell’inizio dell’epidemia influenzale; la chemioprofilassi fornisce in questi casi una protezione passiva nel tempo necessario per la produzione di anticorpi.

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