Metilfenidato (Ritalin®) – Approvata in Italia la commercializzazione
monografia
determinazione di AIC
centri specialistici del Lazio abilitati alla elaborazione del Piano Terapeutico necessario alla prescrizione dei farmaci Metilfenidato (Ritalin®) e Atomoxetina (Strattera®) [DGR 2678 del 26 luglio 2007].

L'Agenzia Italiana del Farmaco ha approvato l'immissione in commercio del Metilfenidato (a carico del SSN), riconosciuto dalla Comunità scientifica internazionale quale farmaco di elezione per la cura della Sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) in integrazione con terapia psico-comportamentali.
L'ADHD (acronimo dall’inglese) e’ un disordine dello sviluppo neuropsichico del bambino e dell’adolescente. Se ne distinguono tre forme cliniche: inattentiva, iperattiva, combinata. Nel corso dello sviluppo, lo stesso soggetto può evolvere da una categoria all’altra, manifestando nelle varie fasi d’età le tre differenti dimensioni psicopatologiche in modo variabile.
Tutti questi sintomi non sono causati da deficit cognitivo (ritardo mentale) ma da difficoltà oggettive nell'autocontrollo e nella capacità di pianificazione, e sono persistenti in tutti i contesti e situazioni di vita del bambino, causando una limitazione significativa delle attività quotidiane.

Al fine di garantire un uso sicuro e appropriato del farmaco e a limitarne l'impiego in casi selezionati e non rispondenti alle sole terapie psico-comportamentali il provvedimento assunto dall'Aifa vincola la prescrizione del farmaco all'osservazione di un rigidissimo protocollo che prevede l'esecuzione di una diagnosi differenziale e la definizione di un Piano terapeutico da parte di Centri di neuropsichiatria infantile individuati dalle Regioni e l'istituzione di un apposito Registro nazionale presso l'Istituto Superiore di Sanità.
La terapia con il Metilfenidato dovrà essere iniziata dal neuropsichiatra infantile del Centro di riferimento regionale e dovranno essere effettuati controlli dopo una e quattro settimane di cura per la valutazione dell'efficacia e della tollerabilità e, in caso di conferma della terapia, anche dopo cinque mesi. I successivi controlli dovranno essere poi eseguiti con periodicità semestrale. La valutazione dei periodi intermedi sarà effettuata dal neuropsichiatra infantile delle strutture territoriali in collaborazione con il pediatra di famiglia. Almeno una volta all'anno il trattamento farmacologico dovrà essere interrotto per verificare la possibilità di continuare la cura dell'ADHD con la sola terapia psico-comportamentale.
Il Registro nazionale è una banca dati rigorosamente anonima che garantisce la presa in carico complessiva dei bambini e degli adolescenti (6-18 anni) affetti da ADHD, assicura omogeneità alla gestione terapeutica e alla diagnosi della malattia, consente il monitoraggio dell'efficacia e della sicurezza della terapia e impedisce che si verifichi un uso inappropriato del Metilfenidato.

Cause dell'ADHD
FATTORI GENETICI: Negli ultimi dieci anni numerosi studi hanno dimostrato che questi bambini presentano significative alterazioni funzionali di specifiche regioni del Sistema Nervoso Centrale, rispetto a bambini appartenenti a gruppi di controllo. In questo senso l’ADHD non viene considerato come un disturbo dell’attenzione in sé, ma come originato da un difetto evolutivo nei circuiti cerebrali che stanno alla base dell’inibizione e dell’autocontrollo, in particolare corteccia prefrontale e nuclei o gangli della base.
FATTORI AMBIENTALI: I fattori non genetici che sono stati collegati all’ADHD includono la nascita prematura, l’uso di alcool e tabacco da parte della madre, l’esposizione a elevate quantità di piombo nella prima infanzia e le lesioni cerebrali - soprattutto quelle che coinvolgono la corteccia pre-frontale. L’ambiente non sembra avere una importanza decisiva nella genesi del disturbo di concentrazione, come per altri disturbi di condotta a base emotivo-educazionale, tuttavia l’esperienza esistenziale del bambino con Disturbo di Concentrazione, caratterizzato da “insuccessi” e frustrazioni nel campo relazionale, sociale e scolastico, potrà determinare disturbi comportamentali secondari su base psico-emotiva, che spesso accentuano e confondono gli stessi sintomi di iperattività e impulsività con cui il disturbo si presenta.
EPIDEMIOLOGIA
Attualmente si stima una prevalenza del 6,8%. La prevalenza tra i maschi è tre volte più alta che nelle femmine: 9.2% vs 3%.
Basandosi sugli studi effettuati in Italia, si può estrapolare per la popolazione italiana nella fascia d’età 6-18 anni una prevalenza intorno all’1%.

La terapia con metilfenidato
Si somministra in base al peso corporeo, mediamente 0,3-0,6 mg/kg/dose in due – tre dosi die. 
Il metilfenidato, appartiene alla classe degli psicostimolanti, e risulta uno dei farmaci attivi sul Sistema Nervoso Centrale maggiormente studiati ed utilizzati in età evolutiva. Tutti gli psicostimolanti inibiscono la ricattura (reuptake) sinaptica delle monoamine bloccando il trasportatore presinaptico; alcuni ne stimolano anche il rilascio dalle terminazioni sinaptiche.
Metilfenidato modula soprattutto la quantità di dopamina e di noradrenalina presenti nello spazio intersinaptico: potenzia una trasmissione dopaminergica deficitaria e attenua uno stato di iperattività dopaminergica. È in grado di migliorare l'inibizione delle risposte, la memoria di lavoro e i processi di discriminazione degli stimoli.
L’assorbimento gastrointestinale di metilfenidato e’ rapido e pressoché completo. La somministrazione orale di metilfenidato induce un picco plasmatico dopo una-due ore con emivita di eliminazione di 3-6 ore: il farmaco inizia a mostrare la sua attività clinica dopo circa mezz’ora dalla somministrazione orale, raggiunge il picco di attività dopo un’ora, per una durata terapeutica dura circa 2-5 ore. Il metilfenidato viene quindi solitamente somministrato 2-3 volte al giorno. Esiste peraltro un a notevole variabilità di risposta clinica tra i singoli individui e l’efficacia non appare correlata con i livelli plasmatici del farmaco.
Una metanalisi dei dati di letteratura a tutt’oggi disponibili, indica che, indipendentemente dall’eventuale sensibilizzazione al metilfenidato, l’esposizione precoce al trattamento farmacologico di bambini con ADHD, piuttosto che favorire, previene l’abuso di sostanze psicotrope in adolescenza o in giovane età adulta . Possibili meccanismi di tale effetto protettivo includono: riduzione dei sintomi dell’ADHD, sopratutto dell’impulsività, miglioramento del rendimento scolastico e delle relazioni con coetanei e adulti di riferimento, possibile riduzione della evoluzione verso il disturbo di condotta e successivamente verso il disturbo antisociale di personalità.

(dalla documentazione AIFA e dalla nota Aifa del 08/03/2007)


AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
DETERMINAZIONE 19 Aprile 2007 (GU SO 24-4-07)
Autorizzazione all'immissione in commercio della specialita' medicinale per uso umano "Ritalin". (Determinazione A.I.C./N n. 876). IL DIRETTORE GENERALE Visti gli articoli 8 e 9 del decreto legislativo 30 luglio 1999, n. 300; Visto l'art. 48 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito nella legge 24 novembre 2003, n. 326, che istituisce l'Agenzia italiana del farmaco; Visto il decreto del Ministro della salute di concerto con i Ministri della funzione pubblica e dell'economia e finanze in data 20 settembre 2004, recante norme sull'organizzazione e il funzionamento dell'Agenzia italiana del farmaco, a norma del comma 13 dell'art. 48 sopra citato; Visto il regolamento di organizzazione, di amministrazione e dell'ordinamento del personale dell'Agenzia italiana del farmaco del 2005; Visto il decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165; Vista la legge 15 luglio 2002, n. 145; Visto il decreto del Ministro della salute 30 aprile 2004 di nomina del dott. Nello Martini in qualita' di direttore generale dell'Agenzia italiana del farmaco, registrato in data 17 giugno 2004 al n. 1154 del registro visti semplici dell'Ufficio centrale di bilancio presso il Ministero della salute; Visto il decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219; Visto l'art. 8 della legge n. 537/1993, concernente interventi correttivi di finanza pubblica e successive modificazioni ed integrazioni; Visto il decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, come modificato dal decreto-legge 30 dicembre 2005, n. 272, convertito nella legge 21 febbraio 2006, n. 49, recante il testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza; Vista la domanda presentata in data 8 novembre 2000, con la quale la societa' Novartis Farma S.p.a., con sede legale e domicilio fiscale in Origgio (Varese), largo Umberto Boccioni n. 1 - c.a.p. 21040 Italia, codice fiscale 07195130153, ha chiesto di essere autorizzata a mettere in commercio il medicinale "Ritalin" nella forma e confezione: 10 mg compresse, 30 compresse ed ha manifestato la volonta' di effettuarne la produzione, il controllo ed il confezionamento negli stabilimenti indicati nella parte dispositiva della presente determinazione; Considerato che gli stabilimenti indicati risultano idonei alla produzione, controllo e confezionamento del medicinale di cui trattasi e che quest'ultimo possiede i requisiti previsti per il rilascio dell'autorizzazione all'immissione in commercio; Vista la legge 14 dicembre 2000, n. 376, recante "Disciplina della tutela sanitaria delle attivita' sportive e della lotta contro il doping"; Vista la delibera CIPE 1° febbraio 2001, n. 3, recante "Individuazione dei criteri per la contrattazione del prezzo dei farmaci"; Visto il decreto ministeriale 28 dicembre 2000, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - serie generale - n. 4 del 5 gennaio 2001, recante "Misure finalizzate alla minimizzazione del rischio di trasmissione all'uomo, tramite farmaci, degli agenti che causano l'encefalopatia spongiforme animale"; Vista la determinazione 4 gennaio 2007 dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA), pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 7 del 10 gennaio 2007, supplemento ordinario, recante "Note AIFA 2006-2007 per l'uso appropriato dei farmaci"; Visto il decreto-legge 30 dicembre 2005, n. 272, convertito nella legge 21 febbraio 2006, n. 49, di modifica al citato decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, con il quale la sostanza "metilfenidato" e' stata ricompresa nella tabella II, sezione A; Considerato opportuno da parte dell'Agenzia italiana del farmaco promuovere iniziative di monitoraggio dei piani di trattamento farmacologico per la sindrome "Disturbo dell'attenzione con
iperattivita' (Attention deficit hyperactivity disorder - ADHD)" da
attuarsi d'intesa con le regioni e le province autonome;
Ritenuto di dover istituire presso l'Istituito superiore di sanita'
il registro nazionale ADHD per monitorare l'uso di medicinali in
associazione o meno ad altri interventi terapeutici (farmacologici e
non farmacologici), a medio e lungo termine in soggetti affetti da
ADHD;
Visto il protocollo diagnostico e terapeutico della sindrome da
iperattivita' e deficit di attenzione per il Registro nazionale ADHD,
predisposto dall'Istituto superiore di sanita' e dall'Agenzia
italiana del farmaco;
Viste le attestazioni relative ai pagamenti delle tariffe previste
dalle norme in vigore;
Viste le deliberazioni della Commissione unica del farmaco nelle
sedute del 20-21 marzo 2001, 8-9 maggio 2001, 22-23 ottobre 2002,
5-6 novembre 2002, 20-21 novembre 2002, 3-4 dicembre 2002,
4-5 novembre 2003;
Visto il parere della Commissione consultiva tecnico-scientifica
nella seduta dell'11-12 gennaio 2005;
Vista la deliberazione n. 6 in data 8 marzo 2007 del consiglio di
amministrazione dell'AIFA, adottata su proposta del direttore
generale, con cui e' stato espresso parere favorevole;
Visti gli stampati allegati che costituiscono parte integrante
della presente determinazione;
Determina:

Art. 1.
Descrizione del medicinale e attribuzione numero A.I.C.

E' autorizzata l'immissione in commercio del medicinale: RITALIN,
nella forma e confezione: "10 mg compresse" 30 compresse, alle
condizioni e con le specificazioni di seguito indicate:
titolare A.I.C.: Novartis Farma S.p.a., con sede legale e
domicilio fiscale in Origgio (Varese), largo Umberto Boccioni n. 1 -
cap 21040 - Italia, codice fiscale 07195130153.
confezione: "10 mg compresse" 30 compresse;
A.I.C. n. 035040017 (in base 10) 11FBSK (in base 32).
Forma farmaceutica: compressa.
Validita' prodotto integro: 2 anni dalla data di fabbricazione.
Produttore e controllore finale: Novartis Pharma Stein Ag,
stabilimento sito in Stein (Svizzera), Schauffhauserstrasse; Novartis
Farmaceutica S.A., stabilimento sito Barbera' del Valles, Ronda de
Santa Maria n. 158.
Composizione: 1 compressa 10 mg:
principio attivo: metilfenidato cloridrato 10 mg;
eccipienti: calcio fosfato 35 mg; gelatina 1 mg; lattosio
monoidrato 40 mg; magnesio stearato 0,4 mg; talco 5,6 mg; amido di
frumento 48 mg.
Indicazioni terapeutiche: trattamento del disturbo da deficit
dell'attenzione e iperattivita' (ADHD) nei bambini a partire dai 6
anni di eta' e negli adolescenti come parte di un programma di
trattamento multimodale.

Art. 2.
Classificazione ai fini della rimborsabilita'

Confezione: A.I.C. n. 035040017 "10 mg compresse" 30 compresse.
Classe di rimborsabilita': "A".
Prezzo ex factory (IVA esclusa): 4,00 euro.
Prezzo al pubblico (IVA inclusa): 6,60 euro.

Art. 3.
Classificazione ai fini della fornitura

Confezione: A.I.C. n. 035040017 "10 mg compresse" 30 compresse -
RMR: medicinale soggetto a prescrizione medica ministeriale a
ricalco, in quanto rientrante nella tabella II, sezione A del decreto
del Presidente della Repubblica n. 309/1990, come modificato dal
decreto-legge 30 dicembre 2005, n. 272, convertito nella legge
21 febbraio 2006, n. 49.

Art. 4.
Condizioni e modalita' di impiego

La prescrizione del medicinale "Ritalin" a base di metilfenidato
deve essere effettuata: su diagnosi e piano terapeutico (PT) dei
centri specialistici, individuati dalle regioni e province autonome
di Trento e Bolzano (centri di riferimento), coordinandosi con i
servizi territoriali di neuropsichiatria infantile, i medici pediatri
di libera scelta o il medico di medicina generale che ha il paziente
tra i propri assistiti e con inserimento nel PHT Prontuario della
distribuzione diretta di cui all'allegato 2 alla determinazione
29 ottobre 2004, pubblicata nel supplemento ordinario alla Gazzetta
Ufficiale n. 259 del 4 novembre 2004.

Art. 5.
Registro nazionale ADHD

Presso l'Istituto superiore di sanita' e' istituito il Registro
nazionale ADHD.
Ai fini della prescrizione del farmaco i centri regionali di
riferimento di cui all'art. 4 sono tenuti a trasmettere all'Istituto
superiore di sanita' i dati previsti dal "Protocollo diagnostico e
terapeutico della sindrome da iperattivita' e deficit di attenzione
per il registro nazionale ADHD" (allegato 1), che e' parte integrante
della presente determinazione. Tale programma e' finalizzato al
monitoraggio dell'accuratezza diagnostica dell'ADHD e
dell'appropriatezza dell'eventuale terapia farmacologica con
metilfenidato.
Eventuali modifiche ed aggiornamenti del protocollo saranno rese
disponibili attraverso i siti web dell'AIFA e dell'Istituto superiore
di sanita'.

Art. 6.
Monitoraggio

L'Istituto superiore di sanita' trasmette semestralmente un
rapporto sul programma di sorveglianza di cui al precedente art. 5
all'Agenzia italiana del farmaco, che assume le eventuali iniziative
regolatorie.
L'Agenzia italiana del farmaco e l'Istituto superiore di sanita'
attivano programmi di formazione per gli operatori sanitari e
programmi di comunicazione per l'opinione pubblica.

Art. 7.
Stampati

Le confezioni del medicinale devono essere poste in commercio con
etichette e fogli illustrativi conformi al testo allegato alla
presente determinazione.
E' approvato il riassunto delle caratteristiche del prodotto
allegato alla presente determinazione.

Art. 8.
Disposizioni finali

La presente determinazione entra in vigore il quindicesimo giorno
successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana.
Roma, 19 aprile 2007
Il direttore generale: Martini


Allegato 1

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
DELLA SINDROME DA IPERATTIVITA' E DEFICIT DI
ATTENZIONE
PER IL REGISTRO NAZIONALE ADHD

INDICE

1. INTRODUZIONE
2. PREMESSA
3. EPIDEMIOLOGIA
4. DIAGNOSI
4.1 Interviste diagnostiche
4.2 Valutazione dei sintomi dell'ADHD
4.3 Questionario per i genitori e per gli insegnanti
4.4 Valutazione del livello cognitivo
4.5 Valutazione delle abilita' di lettura e calcolo
4.6 Scale di autovalutazione per ansia e depressione
5 TERAPIE
5.1 Terapie psico-comportamentali
5.1.1 La terapia psico-comportamentale
5.1.2 Il parent training
5.1.3 L'intervento a scuola
5.1.4 Ogni terapia va adattata al bambino
5.2 Terapie farmacologiche
5.2.1 Farmacologia clinica del metilfenidato
5.2.3 Farmacocinetica del metilfenidato
5.2.4 Farmacologia clinica dell'atomoxetina
5.2.5 Altre terapie farmacologiche
5.3 Terapie combinate
BIBLIOGRAFIA
ADHD FLOW CHART
PROCEDURE OPERATIVE STANDARD
... omissis ...

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